Wiele firm ubezpieczeniowych proponuje swoim klientom rozszerzenie polisy na życie o ubezpieczenie na wypadek poddania się operacji. Zasady przyznawania takiego odszkodowania zawsze zależą od Ogólnych Warunków Ubezpieczenia ustalanych przez konkretną firmę. W związku z tym, zawsze warto zapoznać się ze szczegółowymi informacjami zawartymi w polisie. W tym artykule odpowiemy na pytanie, czy za zabieg należy się odszkodowanie i jak dochodzić swoich praw.
Co oznacza operacja dla ubezpieczyciela?
W pierwszej kolejności należy sprawdzić, czym dla konkretnego ubezpieczyciela jest operacja. Jak już mówiliśmy, nie ma z góry ustalonej definicji. Każda firma może samodzielnie zdefiniować pojęcie operacji w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU). Przeglądając oferty różnych ubezpieczycieli, możemy jednak wychwycić kilka elementów wspólnych. Często towarzystwo ubezpieczeniowe za operację podlegającą odszkodowaniu musi spełniać następujące warunki:
- Operacja jest przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym,
- Operacja ma miejsce w szpitalu i jest wykonywana przez uprawnionego lekarza,
- Operacja wymaga nacięcia skóry lub innych tkanek,
- Operacja jest niezbędna do zmniejszenia objawów choroby lub urazu.
Na podstawie powyższych kryteriów automatycznie możemy odrzucić operacje plastyczne oraz natury kosmetycznej i zmiany płci, a także operacje realizowane w celach diagnostycznych.
To pokazuje, jak wiele czynników może mieć wpływ na to, czy za zabieg należy się odszkodowanie. A to dopiero początek, ponieważ w OWU mogą być wypisane konkretne operacje i zabiegi wraz z kwotą należności wyrażonej w formie procentowej.
Czy za zabieg należy się odszkodowanie?
Czy każdy zabieg podlega wypłacie świadczenia?
Nie, wypłacie świadczenia podlegają jedynie te zabiegi i operacje, które są obejmowane przez OWU. Jakie są warunki dotyczące wypłaty świadczenia?
Każda firma ubezpieczeniowa ma możliwość sporządzenia własnych warunków, na które klient musi zwrócić uwagę przy podpisywaniu umowy. Analizując różne oferty firm ubezpieczeniowych możemy jednak odrzucić: operacje w celach diagnostycznych, proste zabiegi niewymagające znieczulenia, zabiegi i operacje natury kosmetycznej.
Warto zauważyć, że Ogólne Warunki Ubezpieczenia są niezwykle rozbudowane i często zawierają wykaz poszczególnych operacji oraz zabiegów, dzięki czemu, klient może łatwo sprawdzić, co dokładne będzie podlegać wypłacie odszkodowania.
Jakie operacje chirurgiczne dają podstawę do wypłaty świadczenia?
Aby sprawdzić, czy za zabieg należy się odszkodowanie, możemy sprawdzić przykładowe OWU w wybranej firmie ubezpieczeniowej. W wielu przypadkach zabiegi pokrywają się ze sobą, co pozwala nam wskazać listę operacji, które na pewno kwalifikują się do wypłaty należności. W OWU wypisane mogą być również partie ciała, których powinna dotyczyć operacja chirurgiczna podlegająca odszkodowaniu. I tak możemy wskazać następujące partie:
- Układ nerwowy (np. rekonstrukcja opon mózgowych, wycięcie guza móżdżku, wycięcie zmiany tkanki mózgu, drenaż krwiaka śródmózgowego),
- Układ endokrynologiczny (np. całkowite wycięcie tarczycy),
- Przewód pokarmowy (np. częściowe wycięcie jelita cienkiego lub grubego, częściowe wycięcie przełyku, całkowite usunięcie narządu, operacja przetoki żołądkowej, wycięcie zmiany podniebienia twardego, podwiązanie żylaków wpustu żołądka, przeszczep organów),
- Układ sercowo-naczyniowy (np. szycie tętnicy, wszczepienie zastawki aortalnej),
- Układ oddechowy (np. zamknięcie przetoki gardła, wycięcie małżowiny wewnętrznej nosa, wycięcie nosa),
- Oko (np. wycięcie gruczołu łzowego, przeszczep rogówki, wycięcie skrzydlika rogówki, rekonstrukcja spojówki),
- Ucho (np. drenaż ucha wewnętrznego, operacja naprawcza błony bębenkowej, całkowite wycięcie ucha zewnętrznego, rekonstrukcja kosteczek słuchowych),
- Jama ustna (np. wycięcie zmiany języka, otwarte nastawienie złamania szczęki, zamknięcie przetoki ślinowej),
- Narządy jamy brzusznej (np. przeszczep śledziony),
- Układ moczowy (np. operacja nerki, nacięcie moczowodu),
- Narządy płciowe (np. wycięcie zmiany jądra, wycięcie zmiany jajnika),
- Skóra (np. przeszczep skóry, zabieg naprawczy brodawki sutkowej),
- Tkanki miękkie (np. szycie rany przepony, całkowite wycięcie tkanki),
- Kości i stawy szkieletu i kręgosłupa (np. wycięcie zmiany kości),
- Amputacje kończyn.
Powyższą listę sporządziliśmy na podstawie OWU dostępnego w firmie PZU. Firma ta prezentuje szczegółową listę zabiegów i operacji podzielonych właśnie ze względu na partię lub część ciała.
Jakie są limity odszkodowania za operację chirurgiczną?
Na przykładzie OWU dostępnego w PZU możemy się również dowiedzieć, że poszczególne operacje są dzielone na różne klasy operacji chirurgicznej. O klasie decyduje w dużej mierze poziom skomplikowania i zakres obowiązków chirurga. Im wyższa klasa operacji chirurgicznej, tym wyższe są limity odszkodowania.
Większość firm ubezpieczeniowych wyróżnia pięć klas operacji chirurgicznej. W PZU, limity przyporządkowane do określonej klasy prezentują się następująco:
- dla operacji chirurgicznej I klasy – 100% sumy ubezpieczenia,
- dla klasa operacji chirurgicznej II klasy – 50% sumy ubezpieczenia,
- dla klasa operacji chirurgicznej III klasy – 30% sumy ubezpieczenia,
- dla klasa operacji chirurgicznej IV klasy – 10% sumy ubezpieczenia,
- dla klasa operacji chirurgicznej V klasy – 5% sumy ubezpieczenia.
Warto również sprawdzić, jakie zabiegi podlegają poszczególnej klasie. Do I klasy zaliczymy chociażby: wycięcie przysadki mózgowej czy przeszczep krtani, natomiast do V klasy zaliczają się chociażby: operacyjne tamowanie krwotoku z nosa czy też uszkodzenie przeszkody z moczowodu. W dużym uproszczeniu – im poważniejszy zabieg, tym wyższa kwota należności. Oczywiście do każdej z powyższych klas przypisana jest także maksymalna kwota odszkodowania, jaką można otrzymać.
Ile kosztuje ubezpieczenie na wypadek operacji?
Na koszt ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznej wpływa wybór wariantu oraz wiek ubezpieczonego. W przypadku osób w wieku od 18 do 50 lat ceny oscylują w granicy od 7 do 20 złotych w przypadku operacji chirurgicznej w wyniku NW (wariant A) oraz od 28 do 70 złotych na wypadek operacji chirurgicznej w wyniku NW lub choroby (wariant B). Są to oczywiście stawki miesięczne. Rocznie zapłacimy zatem od 84 do 240 złotych rocznie w przypadku wariantu A oraz od 336 do 840 złotych rocznie w przypadku wariantu B.
Co zrobić, aby dostać świadczenie za operację?
Wiemy już, czy za zabieg chirurgiczny należy się odszkodowanie, a także, jakie operacje kwalifikują się do otrzymania należności.
Podstawą do otrzymania odszkodowania jest oczywiście polisa na wypadek operacji chirurgicznej, która zazwyczaj występuje jako ochrona dodatkowa w polisie na życie. Przed wykupieniem takiej polisy należy zwrócić uwagę na kilka kluczowych informacji: definicja operacji według ubezpieczyciela, partie ciała i lista operacji objętych odszkodowaniem, podział poszczególnych operacji na klasy operacji chirurgicznej, suma i wielkość ubezpieczenia w zależności od klasy, a także wysokość składki w zależności od wieku i wariantu.
Aby uzyskać odszkodowanie musimy skompletować niezbędne dokumenty: wniosek o wypłatę świadczenia, kopia dokumentu tożsamości (dowód osobisty lub paszport) oraz dokumentacja medyczna potwierdzająca wykonanie operacji. W przypadku wielu firm ubezpieczeniowych, wniosek o wypłatę świadczenia można wypełnić przez Internet bez wychodzenia z domu. Do wypełnionego wniosku załączamy skany wymaganych dokumentów. Firma ubezpieczeniowa ma 30 dni na przyjęcie lub odrzucenie wniosku o wypłatę świadczenia.
Kiedy nie należy się świadczenie z tytułu operacji?
W OWU każdej firmy ubezpieczeniowej znajdziemy wyłączenie odpowiedzialności. Są to sytuacje, w których firma może odmówić wypłaty należności – nawet jeśli wykonana operacja chirurgiczna kwalifikuje się do takiego roszczenia. Podobnie jak w przypadku innych czynników, każda firma ubezpieczeniowa może samodzielnie wyznaczyć zakres wyłączenia odpowiedzialności.
Po przeanalizowaniu kilku OWU możemy wymienić przykładowe sytuacje, które sprawiają, że odszkodowanie nie będzie wypłacone. Chodzi tu o bezpośrednią przyczynę prowadzącą do operacji. Do przyczyn wyłączających z odpowiedzialności możemy zaliczyć:
- wojny oraz konflikty zbrojne,
- uczestnictwo w zamieszkach społecznych,
- wypadek komunikacyjny spowodowany prowadzeniem bez uprawnień, pod wpływem alkoholu lub innych środków, a także z lekceważeniem przepisów ruchu drogowego,
- usiłowanie popełnienia samobójstwa lub samookaleczenie,
- skażenie promieniotwórcze,
- zatrucie alkoholem, używkami, dopalaczami, lekami lub substancjami psychotropowymi,
- aktywność sportowa wykonywana w celach zarobkowych,
- rekreacyjna aktywność sportowa obejmująca sporty walki, sporty motorowe i sporty ekstremalne.
W dużym uproszczeniu możemy zatem stwierdzić, że firma ubezpieczeniowa może zastosować wyłączenie odpowiedzialności w sytuacji, gdy poszkodowany znacząco przyczynił się do wystąpienia urazu wymagającego wykonania operacji. Kancelaria odszkodowawcza Lublin może pomóc osobom, które czują się oszukane przez ubezpieczyciela. Zdarzają się bowiem sytuacje, w których wyłącznie odpowiedzialności jest stanowczo nadużywane.
Klasa operacji a wysokość odszkodowania
Jak już mówiliśmy, firmy ubezpieczeniowe rozróżniają kilka, zazwyczaj pięć, klas operacji chirurgicznej. Każda klasa obejmuje zabiegi i operacje o określonym stopniu zaawansowania i ingerencji w organizm pacjenta. Od klasy przydzielonej poszczególnej operacji zależy wysokość należności.
W przypadku PZU jest to od 5% sumy ubezpieczenia dla V klasy do 100% dla I klasy. W niektórych firmach ubezpieczeniowych możemy liczyć na wyższą kwotę dla V klasy (10-15%). Każda klasa posiada także maksymalną kwotę odszkodowania, która jest ustalana na podstawie wysokości składki. Wysokość sumy ubezpieczenia w zależności od firmy może wynosić nawet 100 tysięcy złotych.
Co zrobić w przypadku problemów z otrzymaniem ubezpieczenia?
Wbrew pozorom, odpowiedź na pytanie czy za zabieg należy się odszkodowanie często jest dużo bardziej skomplikowana. Zdarzają się sytuacje, w których firmy ubezpieczeniowe odmawiają wypłaty należnego odszkodowania, powołując się na kontrowersyjne zapisy OWU. Niestety jest to nagminne i spotyka wielu rekonwalescentów.
Firmy ubezpieczeniowe liczą na nieznajomość prawa ze strony swojego klienta. W takich sytuacjach zawsze można skorzystać z takich usług jak radca prawny Lublin. Radcy prawni specjalizują się w sprawach związanych z odszkodowaniami. Rzetelny prawnik Lublin w pierwszej kolejności postara się załatwić sprawę polubownie, powołując się na przepisy prawne oraz zapisy OWU. Jeśli taka próba nie przyniesie rezultatu, wówczas z jego pomocą można wejść na drogę sądową.
Wysokość odszkodowania powinna pokryć:
- koszty jeśli chodzi o usunięcie następstw nieszczęśliwego wypadku;
- pobyt w szpitalu;
- stałe urządzenia konieczne do codziennego życia po wypadku (np. wózek inwalidzki);
- pieniądze na bieżące wydatki powstałe wskutek wypadku.
Słowa kluczowe: zabieg chirurgiczny, wypłata świadczenia, wsparcie finansowe.